Dix Lunes

Cette semaine,  j’assistais à un congrès périnatalité, évidemment organisé bien avant les attentats.  Il a été maintenu, assorti de quelques mesures de « sécurité » : Je peux voir votre valise, vous n’avez pas de bombe hein ? Ahahaha…

Nous étions dans une petite ville balnéaire, désertée par ses habitants aux premiers jours de l’automne, presque isolés du reste du monde.

Discuter EBM et puissance statistique par ces temps heurtés s’annonçait dérisoire. Pourtant, nous y sommes arrivé.

C’était comme une bulle de normalité, un espacé préservé qui faisait du bien.
Je ne sais pas si l’ombre des attentats planait sur nos têtes, si la chaîne de solidarité qu’ils ont déclenchée y était pour quelque chose mais ce congrès était étonnamment apaisé. Pas de grands discours, de décorum, de querelles d’ego et même pas de pingouins. Pontes et plèbe ont fait assaut de jeans-baskets.

L’essentiel était ailleurs. Comme la promesse d’une obstétrique redevenue humaine.

Dénoncer l’hypermédicalisation inutile et anxiogène de ce concept très français qu’est la menace d’accouchement prématuré.
S’attacher aux modalités des annonces faites aux parents lors de problèmes découverts pendant la grossesse.
Remettre en cause des pratiques qui font mal aux tenants de la physiologie comme l’épisiotomie (simple rappel bien sûr, mais toujours  bienvenu) ou –  sujet plus inattendu – le clampage immédiat du cordon…
Pour certains, dont je suis, qui ont toujours laissé le cordon cesser spontanément son battement afin de permettre la poursuite des échanges sanguins entre mère et enfant, cela pourrait apparaître comme la réinvention de l’eau chaude. Mais c’est la réinventer avec des données et des études à l’appui ; et donner ainsi les moyens à chaque praticien de s’affirmer scientifiquement face à des protocoles obsolètes et obtus.

Les interventions ont encore traité de prévention, de travail en réseau et d’usagers indispensables pour empêcher les professionnels de penser en rond…
Même le toujours polémique sujet des maisons de naissance a été abordé avec respect bien que la tension soit un poil plus palpable.

Et puis le congrès a pris fin, chacun est rentré chez soi, retrouvant état d’urgence, infos, hommages et appels à résistance.

Impuissante face à la terrible absurdité du monde, je veux croire qu’une société équitable et solidaire se construit dès les premiers instants d’une vie. Je ne peux rien sauf respecter parents et nouveaux nés, laisser les émotions s’exprimer, prévenir, accompagner, soutenir.
En toute humanité.
Parce que ça s’enracine où la violence, à quel moment de la vie ?

Crédit photo

Hier la Haute Autorité de Santé a publié sur son site le cahier des charges relatif à l’expérimentation des maisons de naissance.
Pas de réjouissances hâtives !

De nombreux points restent à régler, en particulier ces « détails » que sont le statut juridique et le financement de ces futurs sites.
Le cahier des charges apporte aussi quelques mauvaises surprises, ajouts de dernière minute non validés par le groupe de travail…
On est donc loin du consensus joyeux et d’un démarrage en fanfare des expérimentations.

Apres 16 années de lutte, nous en sommes encore au début d’une potentielle expérimentation, très encadrée, limitée dans son nombre de sites (liste définie par le ministère de la Santé) et sa durée (5 ans).
Nombre de questions restent à régler, et cela dans un temps limité puisque la fenêtre pour lancer l’expérimentation se refermera en décembre 2015.

Souvenons nous aussi que la contiguïté à une maternité a été imposée aux projets pour pouvoir envisager un transfert immédiat, peut-être bien plus immédiat que dans certaines maternités où chambres d’hospitalisation, salles de naissance et bloc opératoire se retrouvent, du fait de l’ancienneté des bâtiments, à distance les uns des autres…

Cette obligation -qui exclut de fait plusieurs projets – n’est pourtant pas suffisante aux yeux de nos décidément toujours grands amis du SYNGOF.

Et s’il fallait vous convaincre de ne pas sauter trop vite de joie, je vous invite à lire cette copie du courrier qu’ils ont adressé à la HAS, copie publiée page 32 du rapport d’élaboration.

Deux innovations administratives viennent une fois encore souligner combien il est difficile pour les sages-femmes d’exercer sereinement leur activité en libéral.La première débute sournoisement en 2009.

La commission de la transparence de la HAS est chargée de se prononcer sur la spécialité Syntocinon ®. Ce produit est utilisé pour provoquer et/ou intensifier les contractions mais aussi pour traiter une atonie utérine consécutive à une hémorragie de la délivrance.

Si aucune des sages-femmes accompagnant les naissances à domicile n’aurait l’idée de déclencher un accouchement ou de renforcer artificiellement les contractions, les pertes sanguines au moment de la délivrance nécessitent une attention toute particulière. Et le Syntocinon ® – synto de son petit nom – fait donc partie de leur trousse d’urgence.

Comme le souligne la HAS : Cette spécialité entre dans le cadre d’un traitement préventif. Le rapport efficacité/sécurité est important. Cette spécialité est un médicament de 1ère intention. Le service médical rendu est important. 

Un peu plus loin, le filet se déploie : Dans le cas d’accouchement hors maternités et hôpital, ce qui reste marginal et pose de sérieuses questions sur la sécurité des patientes et des enfants, cette spécialité est nécessaire aux médecins ou sage femmes. Le service médical rendu reste important.

J’ignorais que la commission de transparence du médicament était appelée à se positionner sur l’accouchement à domicile… (et ne résiste pas à vous renvoyer vers cet article. La HAS gagnerait à lire les recommandations du NICE…)

Le 16 octobre 2013, la nasse commence à se refermer. La commission de la transparence rend un avis favorable à la radiation [du Syntocinon ®] des spécialités remboursables aux assurés sociaux et ce à compter du 1er avril 2014.
Rien de très grave jusque-là ; au prix où ne sont pas payées les sages-femmes (!) elles ne sont plus au coût d’une ampoule de synto près (2.78€)…

Mais les Laboratoires SIGMA-TAU France saisissent cette occasion pour cesser la diffusion en pharmacie, peu rentable, et ne plus commercialiser que la forme destinée aux hôpitaux. Les faibles réserves des officines s’étant vidées, les sages-femmes libérales ne peuvent plus s’en procurer.

Comment alors suivre les recommandations validées par la même HAS qui préconisent une injection prophylactique d’ocytocine au moment de la délivrance ? Je le souligne tout en m’interrogeant sur l’utilité de cette prévention lors d’un accouchement physiologique, l’utérus n’étant pas épuisé par de fortes et fréquentes contractions induites par les hormones de synthèse, cf ce document Inserm.
Mais, faute de synto disponible, si une femme se mettait à saigner après la délivrance, elle serait privée du seul traitement efficace en attendant le transfert hospitalier…

Comme la nouvelle vient de tomber,  un petit trafic est en train de s’organiser et les sages-femmes exerçant à domicile tentent, avant que leur réserve ne se soit épuisée (ou plus certainement périmée), de trouver des complices hospitalières subtilisant pour elles quelques ampoules.

Kafka 1 – sage-femme 0

Autre nouveauté : en ce moment, les caisses primaires d’assurance maladie nous adressent un courrier précisant que les sondes utilisées par certaines sages-femmes lors des séances de rééducation périnéale au cabinet doivent être prescrites par un médecin pour être prises en charge.

Résumons : une sage-femme réalise une consultation postnatale (c’est de notre compétence) / évalue entre autres choses la nécessité d’une rééducation périnéale (c’est de notre compétence)/ prescrit cette rééducation (c’est de notre compétence) et la femme choisit de s’adresser à une sage-femme pour cette rééducation (c’est de notre compétence).

Mais cette même femme devra consulter un médecin pour bénéficier du remboursement de la sonde ; soit 23 € facturés en plus à la sécu pour la prise en charge d’une sonde à 25,96€. Les médecins n’ayant bien évidemment rien de plus urgent ni plus utile à faire que de prescrire le matériel qui nous est nécessaire…

Kafka 2  – sage-femme, médecin, sécu : 0

Crédit photo Emmeric Le Person

PS : actualité oblige, j’ai différé un autre billet sur le postnatal…mais je n’oublie pas et y reviens bientôt

Nous connaissions l’accouchement physiologique, l’accouchement eutocique, l’accouchement normal, voilà que l’on découvre l’accouchement naturel. J’attends avec impatience l’accouchement certifié bio par Ecocert.

Ainsi l’accouchement naturel comporte trois  phases, dilatation, expulsion, délivrance…  Serais-je dans l’erreur en pensant que c’est le cas de tous les accouchements ?

Puis vient cet élogieux paragraphe / mères moins fatiguées /enfants moins angoissés / relations de meilleure qualité / sorties plus rapide / moins de complications… qui dessine en creux une terrible et abusive image de l’accouchement « médicalisé ».

La démonstration est un peu courte. Si la surmédicalisation a des effets iatrogènes, personne ne souhaite pour autant s’en remettre  aveuglément à dame nature. Un accouchement peut se compliquer et l’intervention du médical sera alors bienvenue.

Mais pour que tout le monde s’y retrouve – faut faire consensuel cocotte -les baffes sont équitablement distribuées, une  à droite, une à gauche. L’accouchement naturel ça se paye, on a mal et si y a des complications, y a pas de matériel ! Autant dire que ces pauvres femmes sont livrées à elles-mêmes… C’est ballot quand on sait que le  « matériel nécessaire » – mot générique pouvant recouvrir un large univers, du forceps au bloc opératoire en passant par la baguette magique – est dans la salle d’à coté.

Enfin, les sages-femmes penseraient la naissance dénaturée parce que médicalisée. Oui nous sommes nombreuses à déplorer la protocolisation qui s’impose à chaque femme et l’oblige à accoucher non comme elle le souhaite mais comme la médecine en décide. Oui l’hypermédicalisation nous éloigne de la réalité physiologique de la naissance. Mais qui oserait penser que la césarienne est un acte inutile, que toute péridurale est superflue ?

De la mesure ! Comme toujours, les extrèmes sont néfastes. Certes, les 99% de péri, les 40 % de césariennes revendiquées par certaines maternités effraient. Mais je serais tout aussi effrayée si l’on imposait que toute femme accouche « naturellement » dans son foyer.

La médecine actuelle nous permet de prévenir, de dépister… c’est ainsi que nous pouvons accompagner les femmes, en fonction de leur désirs et de leur réalité médicale.

Tout traitement univoque – qu’il soit naturel ou hypertechnicisé – serait, comme l’article cité, dénué de sens.

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C’est une réunion de sages-femmes, un temps de rencontre où chacun peut évoquer son métier, son expérience, son ressenti, son vécu, ses attentes.
Un moment chaleureux où nous percevons la force de ce qui nous porte tous.
Un temps d’énergie partagée qui donne l’envie d’aller plus loin.

C’est aussi l’occasion d’évoquer les difficultés rencontrées.

L’une de nous prend la parole. Sa gorge est serrée, ses mots retenus, l’émotion affleure à chacune de ses phrases. Elle vient de passer une nuit sans sommeil auprès d’une femme dont l’accouchement était prévu à domicile. Au fil des heures, l’évidence s’est imposée. Cet enfant ne pourrait naitre à la maison.

Ils décident de partir à la maternité où la mère était inscrite – au cas où – maternité informée du projet initial… La sage-femme prévient de leur arrivée, en explique les motifs. Une fois sur place pourtant, l’obstétricien se braque. Il refuse de prendre en compte ce qui s’est passé auparavant puisque il n’en avait pas la responsabilité et exige que le protocole habituel soit suivi. Aucun respect pour la femme, son histoire, ses besoins, aucun respect non plus pour la sage-femme qui a accompagné les heures précédentes, qui sait ce qui s’y est passé, qui sait l’inutilité du protocole.

Bien plus tard, l’enfant naitra enfin, dans la tension, la fatigue, la violence.

Elle raconte. Sa voix ne tremble pas, ses yeux ne brillent pas, mais nous sentons chacune à travers ses mots sa souffrance. Il lui importe peu de ne pas avoir été entendue, que sa compétence lui ait été déniée. Non, la souffrance et la colère sourde qui l’habitent à ce moment sont celles de n’avoir pu protéger cette mère et son enfant de l’institution ; cette institution qui confond rigidité et sécurité, qui se défie du sur mesure en le prenant pour du laisser aller…

A cet instant, j’observe la main de sa voisine, autre sage-femme, qui vient de se poser sur son dos, verticalement, juste sous la nuque. Cette main, douce et immobile, affirme notre solidarité. Elle est un étai léger venant soutenir notre consœur.

Car nous partageons ce souci du bien être des couples et de leur petit, dépositaires d’un savoir que nous ne savons pas suffisamment transmettre.
Un savoir qui ne peut se dire en chiffres, en études randomisées, en odd ratio, en cohorte.
Un savoir qui s’appuie sur la force des femmes pour leur en donner plus encore.
Parce que l’histoire ne s’arrête pas à la naissance, elle se poursuit, elle recommence.

Sans rapport aucun (quoique…): l’on m’a demandé d’annoncer les Journées Annuelles d’Ethique qui auront lieu les 28 et 29 janvier à la Cité des Sciences. Je ne sais rien de plus que ce que dit le programme mais cet extrait du mail reçu me donne envie de relayer l’information :« Notre objectif : faire que les questionnements éthiques relatifs à la parentalité, la filiation et la place de l’embryon dans nos sociétés ne soient pas du seul domaine des spécialistes mais qu’ils puissent être appropriés et débattus par tous ».

France Inter hier soir. Une émission sur la naissance. Quatre invités, quatre hommes, quatre médecins, quatre professeurs. (3 obstétriciens, I.Nisand, Y.Ville, R.Henrion -ancien président de l’académie de médecine- et un pédiatre P.Vert).
Quid des sages-femmes, quid des parents ?
La naissance est chose sérieuse et ne peut être évoquée que par d’éminents spécialistes !

Sans surprise, l’émission s’ouvre sur les maisons de naissance « le projet marque le pas »…

Sans vous imposer une analyse exhaustive des débats, je retiens quelques points.
La demande pour un accouchement  moins technicisé est reconnue mais celle de l’accouchement à domicile balayée en quelques mots par I Nisand « on peut mourir à domicile ». Sans surprise, il défend sa « maison de la naissance », huit salles d’accouchement au sein de la maternité de Strasbourg. Au détour d’une phrase, il reconnait enfin cette évidence, c’est la même chose qu’un espace physiologique. Effectivement, l’alternative – cependant intéressante -proposée à Hautepierre** n’est pas une maison de naissance. Les femmes sont accompagnées par les sages-femmes de garde, donc pas forcément connues et surtout pas forcément disponibles. Les sages-femmes se partagent entre les salles physiologiques et les autres et comme partout, elles font ce qu’elles peuvent…
Y Ville soulignera d’ailleurs l’intérêt du « 1 pour 1 » une femme, une sage-femme, organisation optimale qui supposerait une volonté forte des pouvoirs publics. Ce n’est pas le chemin que nous prenons actuellement…

I Nisand, dans son combat contre l’accouchement à domicile, envisage qu’une femme puisse accoucher à l’hôpital avec sa sage-femme et propose que l’on mette à la disposition des femmes et des sages-femmes qui le désirent le service public des maternités.
Louable intention ! Cette possibilité existe déjà, mais elle est très majoritairement refusée aux sages-femme libérales. Et lorsque la porte s’entrouvre, c’est souvent à la condition de se conformer strictement aux protocoles du services ; protocoles édictés pour pallier la multiplicité des intervenants, le manque de disponibilité des sages-femmes, protocoles standardisant les prises en charge en partant du principe qu’il vaut mieux en faire trop que pas assez.
Exactement à l’inverse de ce que l’accompagnement global permet de faire. Exactement à l’opposé de ce que parents et sages-femmes demandant cet accès au plateau technique souhaitent.
Dialogue de sourd…

Seront aussi abordées les sorties précoces. I Nisand présente le service d’hospitalisation à domicile de son établissement qu’il précise confié à « nos » sages-femmes (comme j’aime à entendre ce possessif).
Il défend la généralisation de cette organisation avec une nuance intéressante ; en ville, le service doit être assuré par les salariées, en rural (secteur plus difficile du fait des déplacements)…ben les libérales peuvent s’y coller. Que voilà une répartition harmonieuse ! Ne serait-il pas plus judicieux de travailler avec les libérales pour l’ensemble de ces visites (sachant que le prix de revient pour l’assurance maladie est alors divisé par 2 ou par 3 ?).***

Mais je retiendrai surtout cette réflexion d’Y Ville rappelant qu’en Angleterre, pour un nombre équivalent de naissances, il y a deux fois plus de sages-femmes et deux fois moins d’obstétriciens. Les chiffres sur la sécurité et la satisfaction autour de la naissance sont meilleurs là bas.

CQFD !

*le titre surréaliste de ce billet est du à la réflexion partagée par Y Ville puis I Nisand « la sage-femme est le chainon manquant »
** avec mon mauvais esprit habituel, je vous invite à observer tout particulièrement la diapositive N°9
***Il y aurait beaucoup à dire sur le développement de l’hospitalisation à domicile en périnatalité. J’y reviendrai dès que j’en aurai le temps (mes billets « d’actualités » en retard s’accumulent …).

Fin des années 70. L’hôpital est déjà à la recherche de la formule magique, celle qui permettrait de garantir le bon déroulement de l’accouchement par le respect de diverses normes.
Ainsi, de nombreuses règles définissent rythme et régularité des contractions, temps de
dilatation et durée de
l’expulsion.
Concept absurde qui imagine appliquer la rationalité mathématique à l’imprévisibilité de l’humain.

Il était donc inscrit que la phase dite d’expulsion – quel méchant mot pour désigner ce moment – ne pouvait dépasser 20 minutes.
Pari souvent tenable si l’on donne le temps à l’enfant de cheminer dans le bassin maternel, si l’on attend que l’envie de pousser s’impose, si la mère est libre de ses mouvements.
Pari irréaliste pour une femme en position gynécologique sommée de pousser dès dilatation complète. Mais le protocole disait aussi qu’il fallait s’y atteler sans tarder …

Chaque matin, l’équipe se réunissait. Les accouchements de la veille étaient commentés au travers de leur épais dossier. Parmi les documents contenus, le tracé du monitoring. Les femmes étaient reliées à la machine tout au long de leur travail et le papier défilant à la vitesse d’un centimètre par minute en décomptait les différentes phases.
Lors du staff, les accordéons gris pale quadrillés de noir s’étiraient entre les mains du « patron ». Deux courbes s’y répondaient, l’une pour les contractions utérines, l’autre pour le rythme cardiaque du bébé. L’ensemble était parsemé de notes manuscrites ; tension, température, médications, dilatation, position fœtale se devaient d’être consignés au fur et à mesure.
Tels les carottages permettant de remonter le temps, la grille semblait décompter chaque épisode sans possibilité d’échappatoire. Gare à l’équipe qui aurait laissé un espace de plus de 20 centimètres entre la mention du début de la poussée et celle de l’heure de la naissance.

Pourtant, peu de femmes parvenaient à respecter le délai imposé. Nous
aurions assisté à une farandole de forceps pour « efforts expulsifs
inefficaces » sans le stratagème mis en place par les sages-femmes. Elles laissaient l’accouchement se dérouler à son rythme. Puis, une fois l’heure de naissance connue et dument notée sur le graphique, elles comptaient avec application 20 centimètres en arrière pour inscrire « début des efforts expulsifs ».

Souci louable du bien-être maternel qui a cependant conduit des myriades de futurs médecins à se persuader qu’une expulsion normale ne dure pas plus de 20 minutes.
Délai leur semblant parfaitement réaliste puisque confirmé à chaque staff…

Encore étudiante, je suis en stage au « bloc obstétrical » d’un grand centre hospitalier.
La communauté maghrébine est importante et beaucoup de femmes venant accoucher ne parlent pas ou très mal le français.
Elles sont prises en charge de façon standard par des équipes déjà très occupées et peu enclines à faire l’effort de les comprendre.

Elles ont bien du mal à rester allongées sur la table mais cette position leur est imposée. De temps en temps, une plus rebelle que les autres profite de notre absence pour détacher les fils de son monitoring et s’accroupir au sol.
Il ne vient à l’idée de personne de respecter son choix et la femme est rapidement réinstallée comme la médecine moderne (fin des années 70) l’exige.

A la fin de l’accouchement, le respect n’est toujours pas de mise. Afin que les femmes cessent de pousser – pour laisser la sage-femme réaliser le sacro saint dégagement de la tête – on leur pince le nez, geste surprenant censé les stopper dans leur élan.

Choquée par l’inhumanité de cette prise en charge, j’apprends quelques mots d’arabe. Très peu, juste de quoi amorcer un semblant de communication : « Bonjour, ça va, pousse, un peu, beaucoup, ne pousse plus, merci, fille, garçon, petit, gros, tout va bien, au revoir.… » Avec ma minable douzaine de mots au compteur, leurs notions de français, les gestes et les regards, on y arrive. Le but n’est pas de soutenir une conversation mais de faire un pas vers ces femmes. Et puis, je sais leur demander de cesser de pousser, plus besoin de les pincer…

Un peu de chaleur humaine.
Ce que l’hôpital laisse de coté en ne prévoyant pas de recours à un interprète.
Ce que mes futures consœurs sages-femmes ne cherchent plus à offrir, lassées et démotivées par ce quotidien difficile.

Un soir, une femme arrive en larme, expliquant avec ses mains et ses quelques mots de français qu’il est trop tôt pour accoucher, qu’elle n’est enceinte que de 6 mois. La sage-femme, au vu de son ventre conséquent, ne la croit pas et laisse l’accouchement se faire. Un peu plus tard, nous verrons naitre non pas un mais trois bébés, grands prématurés qui ne survivront pas.

Je ne sais si, en écoutant ce que disait cette femme,  nous aurions pu faire mieux – la médecine était moins performante qu’actuellement – mais nous n’avons même pas essayé…
Résultat conjoint d’une communication difficile et d’une certaine arrogance du « savoir » médical.