Dix Lunes

Tous les médias en parlent. Pour faire des économies, l’assurance maladie dégaine une nouvelle arme, le raccourcissement des durées de séjour en maternité.

Sauf que …

Les séjours plus courts, c’est déjà la réalité. Fermetures d’établissements obligent, le nombre de lits est en diminution constante. 32018 lits de maternité en 1975, 17686 en 2007. D’autres ont disparu depuis. Actuellement, Les Lilas, Orthez, Royan… sont menacés. Les maternités restantes absorbent difficilement les accouchements, encore plus difficilement les séjours.
Partout, on cherche  – chasse – la patiente de bonne volonté qui accepte de sortir plus tôt que prévu pour libérer une place… Et dans le CHU voisin, les lits sont doublés dans des chambres prévues pour un seul hébergement..

Il y a quatre ans, la sécurité sociale lançait l’expérimentation Prado. Je dénonçais à l’époque une « nouvelle organisation » à type d’usine à gaz alors que tous les outils nécessaires existaient déjà pour assurer le suivi des familles lors de leur retour à domicile. Personne n’était dupe… A terme, les durées de séjour allaient raccourcir et la sécu l’anticipait. La main sur le cœur, nos interlocuteurs de l’assurance maladie juraient qu’il n’en était rien.
Nous y sommes…

Je n’ai rien contre la sortie précoce, voire ultra-précoce quand elle est choisie. Certaines femmes souhaitent un accouchement ambulatoire, d’autres préfèrent carrément éviter l’étape maternité et faire naître leur enfant à la maison. Cette mesure pourtant économique n’est pas encore encouragée par notre chère sécu…

Mais raccourcir les durées de séjour, ce n’est pas proposer une sortie à la carte, en fonction des besoins de chacun, c’est imposer aux femmes de partir au plus vite, quelles que soient leurs conditions de vie, de logement et le soutien dont elles disposent chez elles… .
Je n’évoque même pas ici l’inhumanité de certaines situations. La visite de la sage-femme, aussi attentive soit-elle, se centre sur la santé et le bien-être de la mère et de l’enfant. Elle ne prépare pas les repas, ne fait pas la lessive, n’emmène pas les aînés à l’école et ne remplit pas le frigo. Quid du repos nécessaire pour les femmes peu entourées ? Prévoir une aide natale, sur le modèle hollandais serait une mesure peu coûteuse et bienvenue… ce n’est pas à l’ordre du jour.

Enfin, les maternités ont déjà le plus grand mal à boucler leur budget. Raccourcir officiellement la durée de séjour, ça ne signifie concrètement qu’une seule chose : diminuer la tarification correspondant au séjour post-accouchement. Le peu que chaque service « grattait » avec des sorties un peu plus rapides va donc être reperdu.
Les économies, il faudra les faire ailleurs, dans les services, en réduisant le nombre de postes.

Et là, ce sont encore une fois les femmes qui en payeront le prix. Etre bien accompagnée suppose que l’équipe soit disponible, donc en effectif suffisant.

Une équipe surmenée, c’est moins d’écoute, moins de réassurance, plus de symptômes*, donc plus de consultations, de bilans, de prescriptions, de péridurale, de perfusion, d’hormones de synthèse, voire d’hémorragie, de traitements lourds…

Elle est où l’économie ?

*Extrait de ce rapport « On notera que les sages-femmes sont moins prescriptrices, du fait de consultations plus longues et mettant l’accent sur le conseil et la prévention au-delà de l’acte médical ».

Deux innovations administratives viennent une fois encore souligner combien il est difficile pour les sages-femmes d’exercer sereinement leur activité en libéral.La première débute sournoisement en 2009.

La commission de la transparence de la HAS est chargée de se prononcer sur la spécialité Syntocinon ®. Ce produit est utilisé pour provoquer et/ou intensifier les contractions mais aussi pour traiter une atonie utérine consécutive à une hémorragie de la délivrance.

Si aucune des sages-femmes accompagnant les naissances à domicile n’aurait l’idée de déclencher un accouchement ou de renforcer artificiellement les contractions, les pertes sanguines au moment de la délivrance nécessitent une attention toute particulière. Et le Syntocinon ® – synto de son petit nom – fait donc partie de leur trousse d’urgence.

Comme le souligne la HAS : Cette spécialité entre dans le cadre d’un traitement préventif. Le rapport efficacité/sécurité est important. Cette spécialité est un médicament de 1ère intention. Le service médical rendu est important. 

Un peu plus loin, le filet se déploie : Dans le cas d’accouchement hors maternités et hôpital, ce qui reste marginal et pose de sérieuses questions sur la sécurité des patientes et des enfants, cette spécialité est nécessaire aux médecins ou sage femmes. Le service médical rendu reste important.

J’ignorais que la commission de transparence du médicament était appelée à se positionner sur l’accouchement à domicile… (et ne résiste pas à vous renvoyer vers cet article. La HAS gagnerait à lire les recommandations du NICE…)

Le 16 octobre 2013, la nasse commence à se refermer. La commission de la transparence rend un avis favorable à la radiation [du Syntocinon ®] des spécialités remboursables aux assurés sociaux et ce à compter du 1er avril 2014.
Rien de très grave jusque-là ; au prix où ne sont pas payées les sages-femmes (!) elles ne sont plus au coût d’une ampoule de synto près (2.78€)…

Mais les Laboratoires SIGMA-TAU France saisissent cette occasion pour cesser la diffusion en pharmacie, peu rentable, et ne plus commercialiser que la forme destinée aux hôpitaux. Les faibles réserves des officines s’étant vidées, les sages-femmes libérales ne peuvent plus s’en procurer.

Comment alors suivre les recommandations validées par la même HAS qui préconisent une injection prophylactique d’ocytocine au moment de la délivrance ? Je le souligne tout en m’interrogeant sur l’utilité de cette prévention lors d’un accouchement physiologique, l’utérus n’étant pas épuisé par de fortes et fréquentes contractions induites par les hormones de synthèse, cf ce document Inserm.
Mais, faute de synto disponible, si une femme se mettait à saigner après la délivrance, elle serait privée du seul traitement efficace en attendant le transfert hospitalier…

Comme la nouvelle vient de tomber,  un petit trafic est en train de s’organiser et les sages-femmes exerçant à domicile tentent, avant que leur réserve ne se soit épuisée (ou plus certainement périmée), de trouver des complices hospitalières subtilisant pour elles quelques ampoules.

Kafka 1 – sage-femme 0

Autre nouveauté : en ce moment, les caisses primaires d’assurance maladie nous adressent un courrier précisant que les sondes utilisées par certaines sages-femmes lors des séances de rééducation périnéale au cabinet doivent être prescrites par un médecin pour être prises en charge.

Résumons : une sage-femme réalise une consultation postnatale (c’est de notre compétence) / évalue entre autres choses la nécessité d’une rééducation périnéale (c’est de notre compétence)/ prescrit cette rééducation (c’est de notre compétence) et la femme choisit de s’adresser à une sage-femme pour cette rééducation (c’est de notre compétence).

Mais cette même femme devra consulter un médecin pour bénéficier du remboursement de la sonde ; soit 23 € facturés en plus à la sécu pour la prise en charge d’une sonde à 25,96€. Les médecins n’ayant bien évidemment rien de plus urgent ni plus utile à faire que de prescrire le matériel qui nous est nécessaire…

Kafka 2  – sage-femme, médecin, sécu : 0

Crédit photo Emmeric Le Person

PS : actualité oblige, j’ai différé un autre billet sur le postnatal…mais je n’oublie pas et y reviens bientôt

Aujourd’hui 8 mars, participer à une action collective soutenant une maternité respecteuse me semble une excellente façon de célébrer la journée des droits des femmes !

Longue vie au Belvédère !

Certains combats judiciaires dépassent très largement la défense d’un intérêt personnel. Celui mené depuis 6 ans par Eudes Geisler est de ceux-là.

Après un premier accouchement en clinique privée qui la laisse insatisfaite, elle cherche un accompagnement différent pour son second enfant. Aucune sage-femme de sa région ne pratique les accouchements à domicile (1) et les maisons de naissance pourtant évoquées depuis 1998 sont toujours en débat (2). Par chance, elle habite en zone frontalière. Son bébé verra donc le jour dans une maison de naissance allemande.

Bien avant son accouchement, Eudes Geisler prévient sa CPAM pour obtenir une prise en charge, essuie un refus, fait un recours en adressant un courrier très argumenté qui génère pourtant un nouveau refus. Elle sollicite la commission de recours amiable sans plus de succès. Elle saisit alors le TASS (tribunal des affaires de sécurité sociale) et est encore déboutée. 

Pour faire bonne mesure, elle est condamnée à une amende de 100 € « pour avoir voulu faire supporter par la communauté des assurés sociaux un choix de pure convenance personnelle »…

Cet argument spécieux est d’autant moins recevable que le remboursement demandé (1046 €)  est inférieur au tarif d’un accouchement – sans séjour- dans une structure française (3).  

Eudes Geisler n’est pas femme à se laisser abattre. Elle se pourvoit en cassation. Le premier jugement est annulé et l’affaire renvoyée devant le TASS. Cette fois ci, il tranche en sa faveur et lui attribue le remboursement de ses frais d’accouchement.

La bataille semble gagnée ?
Pas du tout !
La CPAM fait appel de ce jugement…
…Et est à nouveau déboutée.

Happy end ?
Toujours pas !
La CPAM décidément déterminée à faire supporter le coût de son obstination par « la communauté des assurés sociaux » se pourvoit en cassation.

C’est donc reparti pour un tour et si je vous ai décrit tout cela, c’est que cette bataille juridique a un coût – déjà bien supérieur à la somme réclamée ! – et qu’il faut maintenant trouver plus de 5000 € pour payer les frais d’avocat.

Entre temps, Eudes Geisler a mis au monde un autre bébé, toujours en maison de naissance allemande.
Et devinez quoi, sa demande de prise en charge a été refusée !

Pour en savoir plus
Pour faire un don

1- le coût de l’assurance serait d’environ 20 000€, à rapprocher des 313 € versés par l’assurance maladie à une sage-femme pour l’accouchement et les soins postnatals pendant sept jours…

2- Une proposition de loi sur l’expérimentation des maisons de naissance sera débattue au Sénat jeudi prochain (28/02)à partir de 16 heures

3- Petit appel : le PMSI m’est -très- hermétique. J’aimerais la confirmation de personnes plus habituées à manier ces données… Ce que j’ai pu trouver : accouchement sans complication et sortie à J0 Mère: GHM 24Z20Z = 1134€ + Nouveau-né de plus de 2500g en bonne santé GHM 24Z23Z = 357 €.

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C’était quelques jours avant la revalorisation de notre consultation (passée à 21€ depuis le 15 septembre).

Elle arrive en cours de grossesse parce que ses « exigences » horaires ne conviennent pas à son gynécologue qui lui aurait dit « Si vous voulez des rendez-vous après 18 heures, vous n’avez qu’à aller voir une sage-femme ». C’est en tout cas ce qu’elle me raconte pour expliquer notre rencontre un peu tardive. Le code du travail autorise*les absences pour les consultations règlementaires mais bien que salariée, sa situation professionnelle ne lui permet pas de faire jouer cet article sans risquer de perdre son emploi.

Je la reçois donc en fin de journée. Comme trop souvent, son médecin n’a pas jugé utile de me transmettre un dossier. Son parcours de vie émaillé de petits mais nombreux problèmes de santé occupe une bonne partie de la consultation. La partie suivante est consacrée à l’avalanche de ses questions inquiètes. C’est la première fois semble-t-il qu’elle peut évoquer la masse de scénarios angoissés accumulés depuis le projet de cette grossesse.

Examen clinique (après avoir argumenté l’inutilité du toucher vaginal systématique), prescription du bilan mensuel (en expliquant ce qui est recherché) ; il est presque 20 heures quand la consultation se termine.

-« Voilà vous me devez 19 €. Je vais prendre votre carte vitale, vous serez remboursée dans les cinq jours et j’attends pour poser votre chèque.

– Oui d’accord mais je croyais que pendant la grossesse on était couverte à 100% ?

– Tout à fait, vous serez remboursée de la totalité par la sécurité sociale, sans mutuelle.

– Oui mais pendant la grossesse on est bien prise en charge à 100% ?

– Bien sûr, c’est ce que je viens de vous dire.

– Mais si je suis à 100% pourquoi je devrais avancer l’argent ?

– Parce que la prise en charge 100% et le tiers payant, ce n’est pas pareil. De toute façon, je ne déposerai pas votre chèque à la banque avant que vous ne soyez remboursée.

– Ah bon, mais pourquoi je dois vous payer ?

…..

– Parce que notre rendez-vous a duré plus d’une heure, qu’il est tard et que je trouve normal d’être payée pour mon travail ! Pas vous ?

– Si si… «  dit elle en extirpant – lentement – un chéquier de son sac.

Déontologiquement correcte, je n’ai pas évoqué les dépassements d’honoraires – connus et conséquents – de mon « confrère » gynécologue.

*Article L1225-16 du code du travail ; ça peut toujours servir !

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Je vous espère nombreux à connaitre cet appel et à le relayer largement.

De multiples manifestations auront lieu samedi prochain dans chaque région et nous nous devons chacun d’y participer.

Une amie, sage-femme et militante, me racontait récemment l’ébahissement de ses interlocuteurs lorsque elle avait déclaré avec fougue – et une certaine candeur – au cours d’une très officielle réunion « Mais on n’a pas le droit de faire du fric sur la santé des gens ».

Toute la question est là…

Le budget de l’assurance maladie n’est pas indéfiniment extensible et il y a bien évidemment des arbitrages à faire mais ils doivent être dictés par le souci du plus grand nombre et non par les intérêts privés de quelques uns.

La santé n’est pas une marchandise !

Edit de 13h30 : une fois sur la récap nationale, faut ouvrir les CR de réunions pour avoir accès aux infos locales.

Nous l’avons suivie les trois derniers mois de sa grossesse, grossesse éprouvante et difficile chez une femme arrivée récemment dans la région, loin de sa famille et de ses amis, et dont les antécédents faisaient redouter un accouchement prématuré.

Nous l’avons accompagnée, à l’écoute de ses angoisses autant que de ses contractions utérines, disponibles aussi souvent, aussi longtemps qu’il le fallait, l’aidant à négocier entre les injonctions sans nuance de son obstétricien et la réalité de sa vie quotidienne, sa culpabilité de ne pouvoir bien s’occuper de ses ainés et sa réelle fatigue, sa dépression latente et sa négation de toute difficulté psychologique.

Nous avons fait plus que le « ERCF 2/sem TA, BU, pour ATCD acct à 32 SA » * qui nous était demandé et sans compter notre temps ; rien que de très normal, c’est notre métier. Et nous l’avons fait au tarif – bloqué depuis 8 ans – de la sécurité sociale.

Son compagnon est médecin spécialiste, un de ces spécialistes pour lesquels, dans ma région, il faut attendre de longs mois avant d’obtenir un rendez-vous. Au fil des années, j’en ai rencontrés plusieurs.
Le premier, parfaitement charmant et disponible, a changé de ton en rejoignant un groupe privé dans un bâtiment aussi luxueux qu’onéreux justifiant d’écourter les consultations pour mieux parvenir à les rentabiliser.
J’ai quitté le suivant parce qu’il venait d’afficher dans sa salle d’attente  « les CMU doivent se signaler à l’accueil ».
Fuit le troisième parce que ses secrétaires se moquaient ouvertement et à très haute voix de certains patients.
Enfin, le dernier ne m’a plus revue après qu’ayant traversé la ville pour honorer un rendez-vous pris plusieurs mois auparavant, j’ai trouvé porte close et, qu’après mon appel étonné du lendemain, il n’ait pas juger bon de s’en excuser.

Je suis donc allée consulter ce nouveau médecin, encore rapidement disponible car il vient d’ouvrir son cabinet. Les locaux sentent la peinture, le sol brille, les chaises sont design, les revues de la salle d’attente ne tombent pas en lambeaux, tout est rutilant et aseptisé. La secrétaire déjà débordée ne cesse de mettre des communications en attente pour tenter de remplir un dossier ou de faire régler le patient précédent. Afin de s’assurer que personne ne parte sans payer, elle prend la carte vitale en otage dès l’arrivée.
Car ce nouveau médecin, par ailleurs compétent et sympathique, se paye au prix fort. Le tarif de ses consultations est plus de deux fois supérieur à celui de la sécurité sociale.

Après un examen réalisé avec soin, je suis repartie avec une ordonnance, quelques conseils judicieux, de rassurantes paroles, mais aussi une sourde colère de me trouver ainsi à cautionner un système que je réprouve. Une médecine pour les riches – dont je ne suis pas vraiment mais que j’ai cependant les moyens de me payer – laissant de côté les autres, les démunis.

Ici, les dépassements d’honoraires se banalisent. Là, le gouvernement souhaite que les plus pauvres payent pour avoir accès aux soins. A voir ici

*enregistrement du rythme cardiaque fœtal (et des contractions…), tension artérielle, bandelette urinaire (recherche d’albuminurie) deux fois par semaine pour antécédent d’accouchement prématuré à 32 semaines de grossesse.