Présentes

Publié par 10lunes le 13 décembre 2016 dans Naissance

 

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Après un premier accouchement très envahi par la technique médicale, elle est certaine de vouloir vivre autre chose et se tourne vers une sage-femme proposant un accompagnement en plateau technique*.

Sa grossesse est sereine et la confiance installée avec la sage-femme.
Peut-être un peu moins avec la maternité…

Parce que le jour J, rien ne parviendra à l’alerter sur l’imminence de la naissance ; ni les contractions présentes depuis plusieurs heures, ni les vocalises qui s’imposent à elle, ni le besoin d’un bain chaud pour calmer la tempête, ni même l’envie de pousser qu’elle n’identifie clairement qu’au dernier moment. Prise d’un doute « soudain », elle pose sa main sur son sexe et sent un crane chevelu !

La sage-femme est en route, venant tranquillement faire le point avec une femme en début de travail qui blaguait au téléphone.
En route, ça veut dire pas encore arrivée.

Ce sont avec les mots de la sage-femme rencontrée pendant sa première grossesse qu’elle trouve sa position.
Avec les phrases d’un livre écrit par une autre qu’elle met sa fille au monde en confiance.
Et c’est la présence de la troisième arrivée juste après la naissance qui la rassurera sur leur toute nouvelle-née
(et épargnera la plancher de la chambre en l’encourageant à rester dans la salle de bain pour la délivrance !)

Ce sont mes trois fées dit-elle.

 

*Accouchement en maternité mais suivi par la sage-femme libérale

 

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Piégées

Publié par 10lunes le 26 mai 2014 dans Pffffff, Profession sage-femme
 

filetDeux innovations administratives viennent une fois encore souligner combien il est difficile pour les sages-femmes d’exercer sereinement leur activité en libéral.La première débute sournoisement en 2009.

La commission de la transparence de la HAS est chargée de se prononcer sur la spécialité Syntocinon ®. Ce produit est utilisé pour provoquer et/ou intensifier les contractions mais aussi pour traiter une atonie utérine consécutive à une hémorragie de la délivrance.

Si aucune des sages-femmes accompagnant les naissances à domicile n’aurait l’idée de déclencher un accouchement ou de renforcer artificiellement les contractions, les pertes sanguines au moment de la délivrance nécessitent une attention toute particulière. Et le Syntocinon ® – synto de son petit nom – fait donc partie de leur trousse d’urgence.

Comme le souligne la HAS : Cette spécialité entre dans le cadre d’un traitement préventif. Le rapport efficacité/sécurité est important. Cette spécialité est un médicament de 1ère intention. Le service médical rendu est important. 

Un peu plus loin, le filet se déploie : Dans le cas d’accouchement hors maternités et hôpital, ce qui reste marginal et pose de sérieuses questions sur la sécurité des patientes et des enfants, cette spécialité est nécessaire aux médecins ou sage femmes. Le service médical rendu reste important.

J’ignorais que la commission de transparence du médicament était appelée à se positionner sur l’accouchement à domicile… (et ne résiste pas à vous renvoyer vers cet article. La HAS gagnerait à lire les recommandations du NICE…)

Le 16 octobre 2013, la nasse commence à se refermer. La commission de la transparence rend un avis favorable à la radiation [du Syntocinon ®] des spécialités remboursables aux assurés sociaux et ce à compter du 1er avril 2014.
Rien de très grave jusque-là ; au prix où ne sont pas payées les sages-femmes (!) elles ne sont plus au coût d’une ampoule de synto près (2.78€)…

Mais les Laboratoires SIGMA-TAU France saisissent cette occasion pour cesser la diffusion en pharmacie, peu rentable, et ne plus commercialiser que la forme destinée aux hôpitaux. Les faibles réserves des officines s’étant vidées, les sages-femmes libérales ne peuvent plus s’en procurer.

Comment alors suivre les recommandations validées par la même HAS qui préconisent une injection prophylactique d’ocytocine au moment de la délivrance ? Je le souligne tout en m’interrogeant sur l’utilité de cette prévention lors d’un accouchement physiologique, l’utérus n’étant pas épuisé par de fortes et fréquentes contractions induites par les hormones de synthèse, cf ce document Inserm.
Mais, faute de synto disponible, si une femme se mettait à saigner après la délivrance, elle serait privée du seul traitement efficace en attendant le transfert hospitalier…

Comme la nouvelle vient de tomber,  un petit trafic est en train de s’organiser et les sages-femmes exerçant à domicile tentent, avant que leur réserve ne se soit épuisée (ou plus certainement périmée), de trouver des complices hospitalières subtilisant pour elles quelques ampoules.

Kafka 1 – sage-femme 0

 

Autre nouveauté : en ce moment, les caisses primaires d’assurance maladie nous adressent un courrier précisant que les sondes utilisées par certaines sages-femmes lors des séances de rééducation périnéale au cabinet doivent être prescrites par un médecin pour être prises en charge.

Résumons : une sage-femme réalise une consultation postnatale (c’est de notre compétence) / évalue entre autres choses la nécessité d’une rééducation périnéale (c’est de notre compétence)/ prescrit cette rééducation (c’est de notre compétence) et la femme choisit de s’adresser à une sage-femme pour cette rééducation (c’est de notre compétence).

Mais cette même femme devra consulter un médecin pour bénéficier du remboursement de la sonde ; soit 23 € facturés en plus à la sécu pour la prise en charge d’une sonde à 25,96€. Les médecins n’ayant bien évidemment rien de plus urgent ni plus utile à faire que de prescrire le matériel qui nous est nécessaire…

Kafka 2  – sage-femme, médecin, sécu : 0

 


Crédit photo Emmeric Le Person

PS : actualité oblige, j’ai différé un autre billet sur le postnatal…mais je n’oublie pas et y reviens bientôt

 

 

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Des poids et démesure

Publié par 10lunes le 29 avril 2014 dans Militer, Pffffff

 

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Une nouvelle fois, la profession s’agite. Pour le moment vous n’en entendez rien mais cela ne devrait pas durer.
La raison de cet émoi ? L’interdiction faite à Krista Guilliams et Françoise Servent, deux sages-femmes accompagnant des naissances à domicile, d’exercer leur profession. L’une pour 3 années dont 6 mois avec sursis, l’autre de façon définitive.

Je n’écris pas aujourd’hui pour défendre point par point leurs dossiers. Je n’en connais que les grandes lignes et surtout ce n’est pas le lieu. Certains accouchements ont présenté des difficultés nécessitant un transfert vers l’hôpital et certains ont cru bon de tirer la sonnette d’alarme.
Je veux simplement souligner que les femmes et les enfants pour le suivi desquels ces sages-femmes ont été mises en cause sont en parfaite santé.
La sanction apparait donc extrêmement lourde.

L’interdiction d’exercice, des sages-femmes en parlent dans le documentaire « Entre leurs mains« . Elles évoquent le défaut d’assurance et les sanctions encourues. Amende de 45 000 € ou peine de prison sont envisagées avec une quasi sérénité ; l’interdiction d’exercer les glace. Comment imaginer vivre sans ce métier qu’elles pratiquent avec passion ?

 Alors oui, 3 ans ou toute une vie, c’est très chèrement payé.

Et puis j’ai vu passer cet article de Nice Matin. Au cours d’une intervention, un chirurgien se trompe et enlève le rein sain d’une patiente. Elle se retrouve donc en dialyse puis greffée. Il ne s’agit pas d’une complication opératoire mais bien d’une erreur stupide et les séquelles sont réelles et lourdes. Pourtant, ce chirurgien n’a été que légèrement condamné à une interdiction d’exercice de 1 mois ; et ses juges ont poussé la mansuétude jusqu’à prévoir cette interdiction durant le mois d’août.

Un mois de vacances versus l’interdiction de pratiquer son métier.
Vous la voyez la démesure ?

 

Comités de soutien :
Krista Guilliams (et : comite.soutien.krista@gmail.com)
Françoise Servent 

 

 

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Entre nos mains

Publié par 10lunes le 1 janvier 2014 dans Profession sage-femme

 

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J’ai terminé l’année en douceur en regardant « Entre leurs mains », magnifique documentaire consacré à l’accouchement à domicile, mais militant bien plus largement  pour une naissance respectée.

Ce que l’on y voit de l’accompagnement des sages-femmes filmées est humain,  juste, chaleureux, empathique, en un mot évident. Mais ce faisant, le film montre en filigrane comment l’organisation actuelle des établissements conduit à délaisser ces évidences.

Qu’il est triste d’entendre les femmes raconter les conditions de leur accouchement en maternité, qu’il est triste d’entendre les sages-femmes hospitalières évoquer ce qu’elles « font » aux femmes, ou plutôt ce qui leur est imposé de faire aux femmes. Le constat est glaçant.

Et c’est de notre responsabilité collective, à nous sages-femmes, à nous tous soignants, de changer cela.

Cet accompagnement attentif ne doit pas être, ne peut plus être une exception réservée à quelques femmes informées, déterminées et suffisamment chanceuses pour trouver une sage-femme proposant un accompagnement global.

Les sages-femmes sont en souffrance. Certaines se protègent et s’accommodent du fonctionnement actuel, devenant des techniciennes émérites. D’autres se désolent au quotidien et tentent de préserver ce qu’elles peuvent d’humanité dans les heures qui entourent une naissance.

Mais nous pouvons changer de paradigme ! 

Il « suffit » *que les sages-femmes puissent exercer vraiment leur métier, partout, à la maison comme en maternité.
Il « suffit » que les sages-femmes se mobilisent pour que l’organisation des structures ne les réduise pas à n’être que celles qui monitorisent, tensionnent, perfusent, périduralisent et délivrent.

Il ne s’agit pas de se reposer sur la supposée bienveillance de mère nature, ni de nier l’importance du suivi médical. Le documentaire d’ailleurs évoque les possibles aléas à travers quelques images, un transfert du domicile vers la maternité en cours d’accouchement parce que le travail n’évolue pas correctement, un monitoring (tenu à la main pour éviter à la mère l’inconfort d’une ceinture enserrant son ventre), des bilans sanguins discutés en consultation.

Mais en obstétrique, la médecine se doit d’être d’abord préventive. Nous avons le plus souvent affaire à des femmes en bonne santé, nous disposons d’efficaces outils de surveillance permettant d’anticiper nombre de pathologies et l’intervention n’est pas la règle mais l’exception.
Il nous faut retrouver cette tranquille sérénité incarnée par les quatre sages-femmes de ce documentaire. Savoir suivre grossesse et accouchement en pariant sur les compétences intrinsèques des femmes à mettre leur enfant au monde, tout en restant dans une discrète mais réelle vigilance.

Il nous faut aider les femmes à retrouver une confiance dont on les a dépossédées à coup de discours anxiogènes, de prises en charge déstabilisantes et de télé-réalités scénarisées.

Que perturbons-nous dans le processus de mise au monde en réduisant l’accouchement à l’extraction d’un fœtus d’un utérus ? Que modifions-nous dans l’accueil de ce nouveau-né ?

On m’objectera que les femmes qui accouchent et les enfants qui naissent ne vont pas si mal.

Regardez « Entre leurs mains » pour comprendre comment ils pourraient aller… autrement…  

 

Le film est disponible  en replay ici jusque fin janvier 

* Ne me taxez pas de naïveté, le « il suffit » est ironique. Les deux derniers mois ont démontré combien la parole des sages-femmes était inaudible. La pesante réalité du quotidien face à de grandes avancées. Mais nous pouvons chacun essayer de faire chaque jour un tout petit pas… Ne pas se taire en est un.

 

 

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Au sein d’une île

Publié par 10lunes le 3 décembre 2013 dans Médias

 

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Depuis dimanche, un accouchement à domicile fait la joie des médias. Sa particularité, avoir eu lieu sur une île qui n’avait pas vu naître d’enfant depuis 35 ans.
Bienvenue à Emilie !

Mais je m’étonne qu’aucune voix dissonante ne vienne ternir la fête avec l’habituelle ritournelle : dangers de l’accouchement à domicile, incompétence des professionnels, difficultés de transfert, coût pour la société et autre attaque récurrente…

Parce que si on lit bien :
– la mère était assistée par un médecin qui n’avait pas pratiqué d’accouchement depuis son internat en 1975 (mais ouf,  il était accompagné au téléphone par une sage-femme  !).

– un éventuel transfert en urgence aurait pris une petite heure (la mère parle de 20 minutes dans le reportage (à 15’50) mais l’hélicoptère doit partir de Quimper, soit 20 mn, prendre en charge la patiente, puis redécoller vers l’hôpital, soit 20 nouvelles minutes…)
Mon habituel mauvais esprit rappelle que Marisol Touraine évoquait la semaine dernière l’attenance à une maternité imposée aux maisons de naissance dans ces termes « Cette disposition est absolument indispensable dans le cas où surviendraient des complications ».

–  mère et enfant ont ensuite été transférés à la maternité sans que personne ne s’en émeuve, « juste comme ça » précise l’article, « par précaution » dit le reportage.

– enfin, l’hôpital semble avoir validé ce projet.

Ailleurs, nombre de femmes prévoyant d’accoucher à la maison, accompagnée par une sage-femme dont c’est le métier (et qui le pratique au quotidien), avec des possibilités de transfert bien plus aisées et rapides, se voient pourtant refuser une simple consultation d’anesthésie au motif de ne pas cautionner leur décision.

Rêvons ensemble que l’île bretonne ouvre une nouvelle ère, où tous trouveront normal et banal qu’un enfant naisse au sein de son foyer…

 

©Image : David Tourquetil

 

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Avis de tempête

Publié par 10lunes le 9 septembre 2013 dans Militer

 

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Le temps est à l’orage. Au départ, un court texte dans la dernière revue de l’Ordre (en page 6) arrivée dans les boites à lettre des sages-femmes par une chaude journée d’été.

Pratique des accouchements à domicile
Le Ministère des Affaires sociales et de la Santé nous ayant récemment interpelé sur la pratique des accouchements à domicile programmés par des sages-femmes sans couverture assurantielle, il nous a semblé utile d’apporter les trois précisions suivantes :
• Il appartient à notre Ordre d’assurer la meilleure garantie possible aux usagers et aux professionnels et donc de rappeler qu’une couverture assurantielle est indispensable à la pratique des accouchements à domicile lorsqu’ils sont programmés.
• Les sages-femmes libérales sont tenues de souscrire une assurance destinée à les garantir pour leur responsabilité civile professionnelle qui est susceptible d’être engagée en raison des dommages subis par des tiers et résultant d’atteintes à la personne survenant dans le cadre de leurs activités
• Le manquement à cette obligation peut être sanctionné au niveau disciplinaire mais aussi au niveau pénal.

On a tous espéré que ça en resterait là. L’Ordre, bien obligé de jouer sa fonction de garant de la déontologie, s’en acquitte en faisant un bref rappel de la loi. Basta.

Dans les paragraphes suivants, je vous demande de pardonner les nombreuses parenthèses, nécessaires à la compréhension du dossier pour ceux qui n’y sont pas plongés au quotidien.

Car le dossier est complexe ; la grande majorité des sages-femmes pratiquant des accouchements à domicile n’est pas assurée pour cet acte. Les quelques exceptions sont celles qui pratiquent depuis des décennies et qui bénéficient de la reconduction annuelle et tacite d’un contrat vieux comme Hérode.
Pour les autres, plus récemment arrivées sur le marché, la situation s’est sacrément compliquée depuis l’année 2000, date à laquelle la dernière offre d’assurance pour la pratique de l’accouchement à domicile a disparu.
Puis ça s’est re-compliqué en 2002 avec la loi Kouchner venant imposer – très normalement – aux professionnels de santé d’être assurés pour leurs actes. Travailler sans assurance, c’est risquer l’interdiction d’exercice et la bagatelle de 45 000 € d’amende.

Les  associations et syndicats de sages-femmes se sont mobilisés, les associations d’usagers également. De nombreuses démarches ont été entreprises que l’on peut résumer ainsi :

– Auprès des assureurs français. Aucun ne s’est montré intéressé; trop peu de professionnels concernés (donc peu de contrats potentiels) et des indemnisations possiblement onéreuses (évaluées à la très grande louche puisque même si les sages-femmes pratiquant l’AAD collectent leurs données, il leur est opposé que le risque est si faible qu’il est … incalculable !)

– Auprès des assureurs  étrangers ensuite. Mais aucun n’a donné suite (la jurisprudence française et le montant des indemnisations parfois octroyées par les tribunaux les dissuadent de toute proposition).

– Les sages-femmes se sont ensuite tournées vers le  BCT (bureau central de tarification) pour qu’il impose aux assureurs de les couvrir (sur le même principe que les assurances automobiles, si toutes les compagnies refusent de vous prendre en charge, le BCT désigne l’une d’elle qui est obligée de vous assurer). Le BCT est donc intervenu avec succès. Les assureurs ont été dans l’obligation de couvrir les sages-femmes.

Amère victoire !
Ils ont proposé une assurance au tarif des obstétriciens soit 19 000 € (en 2008). Pourtant les obstétriciens ne prennent pas en charge les mêmes situations (un accouchement à domicile suppose que tout se présente au mieux et qu’aucune intervention ne s’annonce nécessaire. Dans le cas contraire, il y aura transfert vers une maternité). Ils n’ont pas les mêmes revenus (l’UNASA annonce un revenu moyen 2012 de 91 297 € pour les obstétriciens et 24 697 € pour les sages-femmes). De plus, l’assurance maladie prend en charge jusqu’à 50% du coût de l’assurance des obstétriciens mais ne prévoit rien de tel pour les sages-femmes… 

Le blocage dure donc depuis des années. Ce n’est pas faute d’alerter politiques (en 2010, un député s’était aventuré à poser une question au gouvernement, la réponse est « savoureuse »… ) et pouvoirs publics. Cette situation est connue de tous et de longue date. La cour des comptes l’avait d’ailleurs souligné en 2011 et je l’avais évoqué ici.

Il est donc particulièrement irritant que chacun fasse mine de découvrir cette impasse et de s’en émouvoir. En ce moment, les sages-femmes libérales reçoivent un courrier de l’Ordre leur posant deux questions :
– pratiquez vous des accouchements à domicile programmés ?
– si oui, êtes vous couvertes par une assurance ?

Qu’est ce qu’elles peuvent bien répondre mes collègues concernées ?
– être honnête et risquer l’interdiction d’exercice et une amende correspondant à deux ans de revenus moyens ?
– être honnête et s’engager à cesser les AAD pour être en règle ?
– mentir et nier ?

A quoi sert de poser une question dont on connaît parfaitement la réponse sinon à demander aux sages-femmes de se désigner coupables ?

Sortons de cette hypocrisie. Le coût de l’assurance ne peut être déconnecté des revenus de ceux qui la payent.
Je n’ai aucune idée de la capacité d’intervention de l’état sur les tarifs des assureurs mais deux autres options sont possibles et indispensables !
– revaloriser subséquemment l’accouchement. Le tarif actuel, 313.60€ pour la prise en charge de l’accouchement ET des visites à domicile de suivi de la mère et enfant pendant 7 jours, est une insulte au travail des sages-femmes. Rappelons aussi que l’assurance maladie qui oppose la convergence tarifaire (même acte = même tarif pour tous les professionnels) à nos demandes de revalorisation vient d’inventer un magique coefficient multiplicateur pour revaloriser le tarif accouchement des obstétriciens (cf ce courrier syndical). 
– participer au financement de l’assurance des sages-femmes comme cela est fait pour les obstétriciens.

Toute autre attitude reviendrait à interdire aux femmes d’être accompagnée d’une sage-femme lors d’un accouchement à domicile…

 

PS militant
En tant que sage-femme solidaire de mes consoeurs, je vais répondre à ce courrier d’un ni oui ni non du plus bel effet (cf http://www.unssf.org/index.php?mact=CGBlog,cntnt01,detail,0&cntnt01articleid=220&cntnt01returnid=16) et j’encourage toutes les sages-femmes à faire de même.
En tant que femme et citoyenne, j’invite chacun à se poser la question du libre choix, du droit des femmes à disposer d’elles-même et du symbole que serait une interdiction déguisée de l’AAD. Un petit courrier à votre député ? (on peut même s’appuyer sur cet avis de la Cour Européenne des Droits de l’Homme)

 

Pub5e Colloque de la Société d’Histoire de la Naissance : 

Naître à la maison, d’hier à aujourd’hui Châteauroux, les 21et 22 septembre 2013

 

 

 

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Respect mon cul !

Publié par 10lunes le 25 octobre 2011 dans Pffffff

L’abracabrantesque parcours d’obstacle dont je veux vous parler aujourd’hui, je l’ai découvert en lisant le blog de Selina. J’ai lu puis relu son billet pour m’assurer que je comprenais bien.
Hélas, je comprenais bien…

Ce parcours me semble exemplaire de nos dysfonctionnements. Incapacité de notre société à prendre en compte les attentes parentales, autisme de certaines équipes de maternité ;  voilà résumé en un seul récit l’ensemble des difficultés rencontrées par les parents et professionnels qui pensent la naissance autrement.

Elle porte son quatrième enfant et souhaite vivre un accouchement respecté. Quoi de plus légitime ? Quoi de plus difficile ! Elle parle d’expérience…

Première grossesse. Elle se rend confiante à la maternité voisine. Accueillie par une sage-femme débordée par les trop nombreuses « entrées », elle se retrouve rapidement immobilisée sur un lit, doublement branchée à un monitoring et une perfusion. A ses questions, on répond protocole, à ses demandes, on ne répond pas ; trop de naissances, trop peu de temps… Son souhait d’accouchement physiologique se résumera donc à l’absence d’analgésie. S’enchainent poussée dirigée, épisiotomie, enfant posé un instant sur son ventre puis rapidement emmené pour les premiers soins, délivrance brutale et points sans anesthésie.
D’abord reconnaissante que tout se soit « bien » passé – la mère et l’enfant vont bien et n’est ce pas là l’essentiel ? –  le doute s’installe ; est ce bien cela l’accouchement qu’elle attendait ?
Déjà, l’absolu du savoir médical se fissure. Pendant son séjour à la maternité, afin que plus personne ne vienne lui asséner qu’un nouveau-né doit pleurer et attendre, elle s’autorise à « mentir » sur les rythmes de son bébé.

Une grande année plus tard, un second enfant s’annonce. Soucieuse de ne pas se laisser voler cette naissance, elle cherche, s’informe, apprend que ce qui se fait ici est controversé là-bas. Elle le sait maintenant, la parole des soignants n’est pas irréfutable. Elle envisage une naissance à domicile mais, faute de sage-femme, se tourne à nouveau vers l’hôpital. L’expérience acquise lui permettra, elle n’en doute pas, de négocier les modalités de sa prise en charge.
Arrivée au dernier moment après quelques heures d’un travail rapide et bien vécu, elle ne peut éviter une seconde épisiotomie, encore réalisée sans l’en informer. Comme pour son ainé, on lui impose délivrance à la hussarde et points sans anesthésie. Pour faire bonne mesure, son bébé est placé en incubateur pour surveillance car elle a eu le double tort d’accoucher en terme dépassé (pourtant suivi à la maternité) et d’arriver tardivement.

Troisième enfant dans une nouvelle région. Elle est déterminée à vivre autrement sa maternité. Enfin, une sage-femme peut l’accompagner dans un projet de naissance à domicile. Enfin elle se sent écoutée, respectée.
Si le début du travail est un peu chaotique entre ballon d’eau chaude qui s’épuise et plombs qui sautent, elle se laisse ensuite aller dans ses sensations. Elle accouche d’instinct, chaleureusement soutenue par son compagnon et la sage-femme. Long peau à peau avec son nouveau-né, délivrance spontanée – sans ces pressions sur le ventre dont elle garde un si vif souvenir – aucun point.
La simplicité, la belle évidence de cette rencontre et la douceur des jours suivants contrastent avec les instants volés des deux naissances précédentes.

Elle attend maintenant son quatrième enfant. Cette fois-ci, le chemin est tout tracé. Elle recontacte sa sage-femme.
Mauvaise pioche, celle-ci, vient de rendre son tablier, découragée par cet exercice exigeant, méprisé, sous payé… L’entêtement d’un conseil de l’ordre  souhaitant lui voir respecter l’impossible obligation d’assurance sera la goutte d’eau de trop (1).

Convaincue de l’importance d’une prise en charge globale, elle se tourne vers les sages-femmes libérales accompagnant des accouchements au sein d’un hôpital.
Nouvel échec. Le plateau technique (2) leur a été récemment fermé ;  si cette possibilité est inscrite dans la loi, elle reste soumise au bon vouloir du chef d’établissement…

Qu’à cela ne tienne, n’habitant pas trop loin de la frontière, elle contacte une sage-femme étrangère. Mais celle ci vient d’ouvrir une maison de naissance (3) et cesse les accompagnements à domicile. Pas question de faire la longue route en travail, pas question non plus de s’installer là bas suffisamment longtemps avant le terme… cette piste est une nouvelle impasse.

Ayant exploré sans succès toutes les alternatives, ce sera donc la maternité. Forte de ses expériences précédentes, elle souhaite discuter avec l’équipe des conditions de sa prise en charge et rédige un projet de naissance (nullement irréaliste puisqu’il aborde par exemple la question de la césarienne).

Une première sage-femme la reçoit. Si elle l’écoute avec bienveillance, nombre de ses demandes sont considérées comme impossibles au vu des incontournables protocoles hospitaliers. En résumé, elle fera à peu près ce qu’elle veut dans sa chambre et à l’abri des regards mais une fois en salle d’accouchement, pas d’échappatoire, monitoring continu, perfusion et délivrance dirigée.
Le médecin vers qui elle est renvoyée pour aborder sa demande de sortie précoce n’imagine pas la voir partir moins de trois jours après la naissance -T2A oblige(4)– et balaye son insistance d’un abrupt «Vous n’y pensez pas» tout en la raccompagnant à la porte.
Toujours déterminée, elle tente à nouveau, lors d’une consultation avec une autre sage-femme, de faire entendre sa voix. La praticienne considère que tout cela a déjà été discuté lors des rendez vous précédents. Certainement irritée par l’insistance très argumentée de son interlocutrice, elle finit par asséner «Sur des cartons dehors, vous pourrez vous mettre comme vous le voulez».
Elle s’excusera ensuite de son mouvement d’humeur tout en expliquant «qu’entendre de telles sornettes la fait sortir de ses gonds»...

Pas d’accompagnement à domicile, pas de maison de naissance, pas de plateau technique, pas de dialogue.
Où se situe le droit des femmes à disposer de leur corps ?  Le respect du droit des patients ?

Etats généraux de la naissance, mission périnatalité, plan périnatalité … depuis des années, les déclarations de bonnes intentions s’accumulent. Dans le même temps, les détracteurs des maisons de naissance ironisent sur les « maisons roses » – la proximité méprisante du terme avec les maisons closes est tout sauf un hasard – qui ne seraient souhaitées que par des sages-femmes en mal de reconnaissance.

On nous affirme l’inutilité d’expérimenter de nouvelles voies puisque la naissance s’humanise et que les attentes des parents sont entendues.

Entendues  ?

 
1 – Etre assuré pour les accouchements à domicile est actuellement impossible pour les sages-femmes. La prime serait au minimum de 19000 € alors que chaque accouchement n’est rémunéré que 312 €, cette somme comprenant également l’ensemble des visites à domicile de la semaine suivante.

2 – L’accès à un plateau technique permet une prise en charge globale par une même sage-femme de la grossesse au post natal avec un accouchement sous sa responsabilité au sein d’une maternité. Cette possibilité nous est vantée comme une alternative préférable à l’accouchement à domicile et aux maisons de naissance

3 – Les maisons de naissance dont l’expérimentation est sans cesse reportée dans notre pays se multiplient partout en Europe.

4 – T2A = tarification a l’activité. La cotation de l’accouchement est calculée selon la durée de séjour. Moins de 72 h (il me semble. si des hospitaliers pouvaient confirmer…) et la somme versée à l’établissement est drastiquement diminuée.


 

 

 

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Ambigus sous-entendus…

Publié par 10lunes le 13 septembre 2011 dans Médias

 

Samedi soir, le 20h de France 2 (28ème minute) a consacré un long reportage à l’accouchement à domicile.
Comme souvent, ce qui m’importe ne sont pas tant les images diffusées que le commentaire qui les accompagne.

Morceaux choisis.

Premier lancement du journaliste : «A suivre notre grand format sur ces femmes qui font le choix d’accoucher à domicile une pratique marginale mais qui inquiète les professionnels »
Le très générique terme de « professionnel » laisse entendre, à tort, que ce choix est décrié par la totalité des praticiens.

Passent quelques sujets politiques puis nouveau lancement : «Notre grand format maintenant avec, je vous le disais, cette pratique marginale certes mais qui inquiète toujours les professionnels. Environ 1500 femmes par an font le choix et bien d’accoucher, comme avant à domicile. Alors quelles sont leurs motivations, que risquent–elles réellement ? »
Remarquez le « comme avant » qui vient souligner combien cette idée semble désuète. « Qui inquiète toujours » : est-ce à dire que les « professionnels » n’ont pas changé d’avis depuis le premier lancement, cinq minutes plus tôt ?

Suit un reportage sur un couple dont la fille est née à la maison cet été.

La voix off souligne «Ils habitent au 6ème étage sans ascenseur». 
Il est vrai que cela compliquerait un transfert en urgence. Mais faut-il être riche pour avoir le droit d’accoucher comme on le souhaite ? Si les maisons de naissance tant attendues s’ouvraient, au moins y aurait-il une alternative à proposer quand les conditions de logement sont inadéquates.

«Les parents avaient fort heureusement prévenus les voisins car elle est née à 4 h du matin»
Ce « fort heureusement » suggère un accouchement sonore, sous-entendu complété dans la phrase suivante soulignant la durée du travail et l’absence de péridurale. «Sidonie la sage-femme fut le seul témoin. Elle a accompagné les parents pendant toute la durée du travail, une douzaine d’heure, sans péridurale bien sur».
Il faut donc comprendre bruyant parce que douloureux.

«Nathalie est architecte, Benoit photographe. Le couple se soigne à l’homéopathie, surveille son alimentation, ils désiraient un accouchement dans l’intimité, aussi naturel que possible»
Entendre : ce choix ne concerne que des bobos assez dingues pour croire que la santé peut passer par des granules et une alimentation bio.

«L’accouchement à domicile, Jacqueline Lavillonnière le pratique depuis plus de 30 ans. Cette sage-femme a parcouru des milliers de kilomètres d’abord dans l’Ardèche puis ici en Anjou. Elle pense avoir mis au monde près d’un millier de bébé fait maison»
Jamais Jacqueline Lavillonnière n’utiliserait cette formulation. Ce sont les mères qui mettent au monde et les sages-femmes les accompagnent.

«Elle assure toute la préparation et le suivi de l’accouchement »
Résumé un poil réducteur qui omet suivi de la grossesse, suivi postnatal et consultations du nourrisson…

«En France seules 70 sages-femmes pratiquent les accouchements à domicile, la plus souvent non assurés car le tarif des assurances est exorbitant. Les parents leurs font confiance, parfois plus qu’aux structures hospitalières»
Parfois plus, mais au moins autant, sinon, ils ne feraient pas ce choix !

«Jacqueline a déjà été traitée de sorcière et de sectaire. Elle est souvent confrontée à des médecins très hostiles à l’accouchement à domicile».
Jacqueline Lavillonnière : «Ils ont une vision déformée, forcément, puisqu’ils ne font que de la pathologie. De fait, ils n’imaginent même pas comment se déroule un accouchement physiologique. On a mis de la technique y compris sur les accouchements qui n’en avaient pas besoin».

«Le Pr Puech obstétricien à Lille reconnait que la France a trop médicalisé l’accouchement. Mais selon lui, les choses ont changé, dans les maternités, la prise en charge serait aujourd’hui plus humaine, plus personnalisée».
Les récents épisodes de Baby Boom l’ont démontré, les équipes sont parfaitement en mesure de proposer cette prise en charge personnalisée…

«Il déconseille l’accouchement à domicile, trop risqué».
Pr Puech : «Le risque d’hémorragie pour la maman, très peu fréquent, mais inopiné qui peut entrainer un transfert de la maman qui doit être rapide. Et aussi pour le bébé qui doit naitre, le risque de procidence du cordon, c’est-à-dire le cordon qui passe devant la tête du bébé et qui peut le comprimer et entrainer une souffrance fœtale».

Nous nous devons de prendre en compte les complications potentielles. Mais ce choix concerne des femmes en bonne santé, ayant une grossesse sans problème et dont l’accouchement se déroule normalement et sans intervention. Toute anicroche dans ce programme justifie un transfert vers la maternité. Ajoutez à cela la présence et l’attention constante de la sage-femme. Les statistiques concluent à d’aussi bons résultats qu’en maternité.
Je m’autorise un brin de mauvaise foi : est-il plus sécurisant d’accoucher seuls sur la route parce que les maternités ferment ou chez soi avec l’aide d’une sage-femme ?

Le reportage se conclut ainsi. «Pour celles qui ne souhaitent accoucher ni à la maison ni à l’hôpital, existe une alternative, les maisons de naissance comme ici en Belgique tenues par des sages-femmes avec en cas d’urgence un transfert organisé dans une clinique voisine. En France plusieurs projets existent mais les maisons de naissance n’ont pas encore vu le jour».

Comme d’habitude, nous devrons nous contenter de ce simple constat.

 

PS : ce même jour, Selina Kyle publie ce témoignage édifiant. Nous sommes loin des discours lénifiants sur le respect et l’accompagnement. Zero respect, zero choix !

 


 

Soutien à la maternité des Lilas : manifestation samedi 24 septembre à 10h30.


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Logique floue

Publié par 10lunes le 10 septembre 2011 dans Militer

 

Le rapport de la cour des comptes sur la sécurité sociale vient de paraître. Au sein de ce très dense document, 25 pages sont consacrées aux sages-femmes.
Je vous encourage à aller les éplucher.

Pour les fainéants du rang du fond et les « pas vraiment concernés mais intéressés quand même », je tente un résumé que je crains indigeste.

L’introduction souligne la qualité de notre formation (en 5 ans), l’extension de nos compétences et le développement de notre profession (+80% en 20 ans).

La cour des comptes se penche ensuite sur les fonctions assumées par les sages-femmes selon leur mode d’exercice.

Du coté des salariées, le rapport confirme ce que nous savons déjà – la grande majorité des accouchements du secteur public (2/3) est assurée par des sages-femmes – et affirme que la proportion s’inverse dans le privé (1/5). Ce dernier chiffre est ainsi expliqué « Dans le secteur privé, les sages-femmes salariées travaillent en effet le plus souvent comme auxiliaires médicales des gynécologues obstétriciens : elles surveillent le travail de leurs patientes et appellent ces médecins (…) pour assurer l’accouchement, même lorsqu’il est physiologique « .

Je revendique pour mes consœurs salariées du privé la reconnaissance de leur travail ! Elles n’ont pas les mains sur le périnée de la dame lorsque l’enfant parait ; c’est une différence certes, mais qui reste toute relative… Dans le public comme dans le privé, tous les accouchements sont suivis par les sages-femmes  (en cas de pathologie, elles « assistent » les obstétriciens qui ont compétence pour décider de la conduite à tenir).

Coté libérales, notre activité serait massivement centrée sur la préparation à la naissance. « Les consultations (…) de suivi de grossesse ne représenteraient que 5 % des montants remboursés « . Soyons positif,  cela veut dire qu’il existe une très bonne marge de progression ! Loin de moi l’idée de dénigrer la préparation, mais l’on peut regretter que cette activité soit trop souvent déconnectée du suivi de la grossesse.

Vient ensuite un chapitre qui fait ma joie et je l’espère la votre en dénonçant l’hypertechnicisation de la naissance. Il cite des chiffres d’intervention souvent supérieurs aux autres pays européens (20% de césarienne, 20% de déclenchement, 80% de péridurale) avec cette précision quelque peu déroutante : « Selon une enquête de la DREES de 2006, 80 % des femmes interrogées déclarent avoir bénéficié d’une péridurale, dont 5 % sans l’avoir demandé. « 

La cour des comptes précise, toujours au sujet de l’hypermédicalisation « Cette conception française de l’accouchement est loin d’être universelle » et cite ensuite cette phrase de la mission périnatalité (2003), déjà mentionnée ici : « Les données disponibles laissent penser qu’il faudrait à la fois faire plus et mieux dans les situations à haut risque et moins (et mieux) dans les situations à faible risque ».

Le rapport s’aventure jusqu’à annoncer « Un groupe minoritaire (ndlr : 49% ?) souhaitant pouvoir bénéficier d’un accouchement peu médicalisé a également été identifié lors de l’évaluation du plan périnatalité. Ainsi, le département des Pyrénées orientales et celui de la Lozère sont confrontés à une demande d’accouchements « naturels », voire d’accouchements à domicile « .
Ainsi rédigé, d’aucuns pourraient penser que cette attente ne concerne que ces deux seuls départements. Je précise donc que l‘étude s’est concentrée sur quelques régions. La demande d’accouchement naturel me semble très équitablement répartie sur l’ensemble du territoire. Seules les réponses ne le sont pas !

Toutes ces constatations amènent la cour des comptes à constater l’inadéquate répartition des actes entre sages-femmes et médecins. « Un parcours de soins faisant davantage de la sage-femme le professionnel de premier recours en cas de grossesse et pour le suivi gynécologique contraceptif et de prévention pourrait être en effet envisagé à terme, à l’instar de ce qui est pratiqué dans d’autres pays ».
Youpi !!!!  même si je me serais volontiers passée du « à terme »…

Enfin la cour des comptes revient sur le feuilleton « Maison de Naissance » de l’automne dernier et recommande « la mise en oeuvre de cette expérimentation dans un cadre juridique approprié (…) pour autant qu’elle fasse l’objet d’une évaluation médico-économique rigoureuse ». Et cite cette estimation de la DGOS : « L’économie escomptée par accouchement par rapport à une structure hospitalière serait de l’ordre de 600€ ».

Voilà pour les bonnes nouvelles.

Certaines sont nettement moins bonnes.

« Le projet d’accouchement à domicile, qui ne fait l’objet d’aucun encadrement réglementaire, comprend une prise de risque dès lors que le système de soins n’est pas organisé pour assurer le transfert et l’accueil des patientes en cas de nécessité. Ainsi, l’absence d’assurance constitue une situation tout à fait anormale qui ne peut perdurer. Il convient donc que l’Etat fasse strictement respecter l’interdiction de réaliser des accouchements à domicile programmés sans couverture assurantielle ».

Décortiquons :

  • Qui ne fait l’objet d’aucun encadrement réglementaire. Ce n’est pas tout à fait juste. De manière générale, notre pratique est  « encadrée » par le code de la santé publique dont l’article L4151-1 précise nos compétences, complété principalement de l’article L4151-3 qui en défini les limites : « En cas de pathologie maternelle, fœtale ou néonatale (…), la SF doit faire appel à un médecin »
  • Le système de soin n’est pas organisé pour assurer le transfert. Ce n’est pas faute de le réclamer !
  • L’absence d’assurance. La cour des comptes a l’honnêteté de noter en bas de page  » En France, aucune assurance n’accepte aujourd’hui de couvrir à un tarif compatible avec des revenus de sages-femmes la responsabilité civile professionnelle dans le cas d’accouchements à domicile »

Ces deux derniers constats sont justes et les conclusions évidentes : il faut travailler sur l’intégration de l’accouchement à domicile dans l’offre de soin, le partenariat avec les réseaux de périnatalité et permettre aux sages-femmes de s’assurer (participation des caisses au paiement de la RCP, réévaluation substantielle de l’acte « accouchement », intervention de l’état auprès des assureurs…)

Que nenni ! La cour des comptes  recommande de « Faire strictement respecter l’interdiction de réaliser des accouchements à domicile programmés sans couverture assurantielle ». Ce qui revient, au vu du blocage actuel de toutes les démarches entreprises pour trouver une solution, à interdire l’accouchement à domicile programmé.

 

Le second point négatif est cette fausse bonne nouvelle « Réorienter l’activité des sages-femmes libérales vers le suivi post-natal et le suivi global ».
Evoquer le suivi post natal de façon isolée… c’est tout sauf global !
Favoriser une prise en charge globale des couples et des familles devrait me ravir. Mais une nuance de taille réside dans cette petite phrase  « Cela n’est possible que si la nomenclature des actes des sages-femmes est – à coût constant pour l’assurance maladie – significativement modifiée ».
Ce coût constant pourrait être une redistribution des actes. Plus de consultations par les sages-femmes, c’est moins de consultations pour les médecins ; une – infime- partie du budget alloué aux uns pourrait ainsi être attribuée aux autres…
Mais la cour des comptes fait une autre suggestion  » Dans un contexte où une assez faible proportion de femmes accouche désormais sans péridurale, la question pourrait également être posée d’une diminution du nombre de cours (sic) de préparation à la naissance  et d’une révision à la baisse de la tarification de cet acte ».

S’appuyer sur le recours à la péridurale pour démontrer l’inutilité de la préparation tout en recommandant une moindre technicisation de la maternité est un savoureux paradoxe ! Tant que le système de soin sera celui que nous connaissons, hypermédicalisation/ surcharge des équipes /multiplicité des intervenants, la préparation n’aura que peu d’impact sur les conditions de naissance (mais elle répond à de nombreux autres objectifs de prévention); transférer les consultations des médecins aux sages-femmes n’y changera pas grand chose.

A l’inverse, imaginons des femmes et des couples suivis tout au long de la grossesse, en consultation comme en préparation par les mêmes sages-femmes, avec l’assurance de retrouver l’une d’entre elles au moment de la naissance ( en plateau technique, maison de naissance ou à domicile), puis d’être accompagnés en postnatal par les mêmes personnes.
Voilà une façon économique de prendre en charge la périnatalité physiologique tout en répondant réellement aux attentes parentales…

Mieux faire pour moins cher c’est possible… mais il ne faut pas se tromper de chemin.

 

Edit du 14/09  : lire aussi cet article du Monde

 

PS : Je vous invite à aller voir ce bref reportage de TF1  « Accoucher moins cher  » (sic) sur la -presque- maison de naissance de Pontoise. Ne ratez pas surtout la moue dédaigneuse de Laurence Ferrari accompagnant le lancement du sujet…

Autre moment d’anthologie, au 13 h de France 2 (vers 13h24). On y voit une sage-femme expliquant que nos compétences ne se limitent pas à l’accouchement et aux consultations et elle détaille « la gestion de l’hémorragie, les points de suture, la réanimation du nouveau né » ; raccourci hasardeux ou miracle du montage ?
Le reportage se termine par ce commentaire : « la revalorisation du statut des sages-femmes devrait être au coeur des prochaines discussions entre la sécurité sociale et les syndicats … de médecins« . Gloups!

 


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Expertise

Publié par 10lunes le 24 juillet 2011 dans Médias

 

Marie Claire, revue médicale de référence, titre, sans honte aucune : « Contre-enquête, les dangers de l’accouchement à domicile » et débute ainsi son article « Des obstétriciens et des personnalités, telle Elisabeth Badinter, préviennent : accoucher à la maison est rétrograde et dangereux ».

La féministe combative dont j’ai aimé les positions se trompait déjà de route en dénonçant les excès du maternage, confondant respect des besoins d’un tout-petit assumé par les parents et aliénation féminine.

Mais je ne la savais pas experte en santé publique, convoquée pour démontrer la supposée dangerosité d’une pratique … Ainsi les femmes faisant le choix d’accoucher à domicile seraient d’irresponsables bobos ! N’est ce pas le comble du machisme que de définir ainsi les mères, soumises à leurs envies, incapables d’analyse et de rationalité ? L’on s’offrirait une naissance à domicile sur un simple coup de tête ???

Elle se dit dégoutée par la présence d’enfants à la naissance. Le qualificatif est plus que violent et sa position demanderait à être argumentée.

Elle critique « Le Premier cri », en le qualifiant d’esthétisant. Ce film montre pourtant combien l’accouchement est dépendant des conditions de vie, comment il peut être vécu de façon différente selon la région du monde où l’on réside et la pauvreté que l’on subit.
C’est justement parce que les françaises bénéficient de bonnes conditions sanitaires, d’un suivi de qualité qui permet de prévenir les complications ou de les dépister précocement que l’on peut envisager sereinement une naissance à domicile.

Finalement, une seule phrase d’Elisabeth Badinter est à retenir, la dernière. Oublions la « régression idéologique« , jugement de valeur infondé et méprisant, pour nous attarder sur la seconde partie « révèle une véritable hargne vis à vis de la technologie médicale ». Cette colère est réelle, s’exprimant aussi dans les commentaires de ce blog. Mais j’attendrais de la philosophe qu’elle tente d’en comprendre les motifs plutôt que de la dénoncer.
L’envahissement médical est rarement remis en cause lorsqu’il est à la fois indispensable ET expliqué. Trop souvent la technicité, à travers des protocoles rigides, s’impose à tous. C’est bien ce que les parents rejettent, ce qui les poussent à chercher ailleurs l’accompagnement qu’ils ne trouvent plus dans les maternités.

Sur le reste de l’article, j’avais rédigé une trop longue critique que je ne vous infligerai pas. Pour résumer, l’argumentaire déployé par les professionnels de santé relève plus de l’incantation que de l’analyse rigoureuse.
Le seul chiffre des transferts varie de 10 à 43% ! *

En réalité, les études sur l’accouchement à domicile ou en maisons de naissance sont peu nombreuses et comportent de nombreux biais ; mêlant par exemple naissances à domicile prévues et inopinées, accompagnées ou non par des sages-femmes. Les taux de transfert comptabilisent des femmes qui ne prennent qu’un premier contact pour se renseigner, ou les transferts en cours de grossesse, pourtant révélateurs de la qualité du suivi ( réorienter les femmes vers une prise en charge plus médicalisée lorsqu’elle est nécessaire) et les transferts en cours d’accouchement que l’on confond trop facilement avec des transferts en urgence…

Depuis des années, des sages-femmes françaises proposent une étude de grande envergure sur l’ accouchement à domicile en intégrant cette possibilité dans un réseau de périnatalité.  Cette proposition n’a pas été retenue. Leurs interlocuteurs préfèrent ne pas savoir pour continuer à accuser…

Cessons de dresser une situation contre une autre. Tout le monde ne peut ni ne veut accoucher à la maison. Tout le monde ne veut ni de doit accoucher dans un hôpital universitaire. Tentons de faire cohabiter intelligemment les différents types de prises en charge. Permettons  des relais aisés en fonction des attentes des parents et des circonstances médicales. Etudions l’impact de nos pratiques hypertechnicisées sur un accouchement banal.
Cessons d’invoquer la sacro sainte sécurité alors que les résultats français se révèlent moins bons que ceux d’autres pays européens faisant des choix différents.
Dialoguons.
Les batailles rangées sont vaines…

 

* Lors des débats sur les maisons de naissance à l’assemblée nationale, le taux de transfert variait de 29 à 67%… G. Barbier, le député qui l’avait évoquée, s’était autorisé à citer un taux de 87 %. Personne ne vérifie, pourquoi mégoter !

 

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