Factuelle versus factice

Publié par 10lunes le 13 juillet 2010 dans Profession sage-femme

 

A l’heure de l’EBM (Evidence Based Medecine = médecine basée sur des faits prouvés), nous sommes appelés à démontrer par des recherches la validité de nos théories.
Affirmer la sécurité de l’accouchement à domicile procède des mêmes règles. Une étude, publiée dans le Lancet en septembre 2009 a comparé plusieurs types d’accouchement : à domicile avec une sage-femme/en maternité avec une sage-femme /en maternité avec un médecin. Toujours en 2009, plus modestement, un mémoire de sage-femme a analysé les données provenant de 194 accouchements, pour moitié à domicile – données
ANSFL 2006 –  pour moitié en structure. Ces travaux portaient évidemment sur des situations sans facteurs de risque particuliers. Ils ont démontré, entre autres bons résultats, l’équivalence en terme de santé fœtale entre suivi à la maison et en maternité.

Pourtant, le 1er juillet dernier, une publication  de « l’American Journal of Obstetrics and Gynecology » annonce une mortalité néonatale multipliée par trois lors des accouchements à la maison. Cela fait bien évidemment les choux gras de certains obstétriciens, trop heureux de pouvoir dénoncer la pratique des sages-femmes à domicile.

Mon anglais défaillant et mon incompétence en recherche me mettent en mauvaise posture pour critiquer cette meta-analyse (analyse de données provenant de plusieurs études). Heureusement d’autres, nettement plus qualifiés, associations professionnelles et Ciane sont en train de s’y atteler.

Au vu de leurs premiers commentaires, cette recherche manque pour le moins de rigueur. En effet, les études retenues ne devraient concerner que les accouchements répondant aux critères habituels du domicile (dit à bas risque) et distinguer les accouchements accompagnés par des professionnels de ceux non assistés. Par ailleurs, certaines études ont été incluses et d’autres rejetées sans que ces choix soient argumentés. Enfin, sont mêlées données récentes et datant de 30 ans (quasi la préhistoire de l’obstétrique)…

Ces premières remarques n’excluent en rien de découvrir d’autres failles lors d’analyses plus attentives mais elles permettent déjà de prendre quelques distances avec les résultats annoncés.

Les obstétriciens français s’en sont pourtant emparés gaillardement ! Dans un article paru le 4 juillet dans le Figaro, le Dr Marty, secrétaire général du Syndicat National des Gynécologues Obstétriciens de France commente « Cet excès de mortalité néonatale corrobore tout à fait l’impression des obstétriciens (…) d’être confrontés à des cas dramatiques qui pourraient être évités ».
Je ne peux imaginer que le SYNGOF se base sur de simples impressions… c’est pas de l’EBM ça! J’en déduis donc qu’eux aussi disposent de chiffres : où sont-ils ?
L’ANSFL souhaite faire réaliser une étude d’envergure sur l’accouchement à domicile en France. Le préalable en est la réelle volonté de collaboration de l’ensemble des acteurs… Curieusement, personne ne semble pressé de répondre à cette proposition.

Il y a une dizaine d’année, une autre meta-analyse, celle de Hannah concernant l’accouchement par le siège, avait mis en émoi l’obstétrique française. Le quotidien du médecin écrivait à l’époque : « [en cas de siège] La césarienne divise par 3 à 4 les décès et pathologies graves du nouveau-né, sans intervenir sur le pronostic maternel ». Cette étude, très controversée dès sa publication, comparait des pratiques disparates et omettait les critères de sélection de la voie basse. A peu de choses près, ce sont les mêmes biais que dans le travail de Wax. Les équipes françaises s’étaient immédiatement mobilisées pour réaliser leurs propres recherches, aboutissant à des conclusions inverses.

J’aimerais voir aujourd’hui la même exigence de qualité ! Mais tout est bon pour mettre à mal l’accouchement à la maison et de façon plus large la pratique indépendante des sages-femmes.

Le combat semble au final bien plus politique que scientifique.

 

 

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Médiatiquement leur(re)

Publié par 10lunes le 7 avril 2010 dans Médias

Un mail récent m’a gentiment sollicitée «Il me semble que cet article est susceptible de retenir votre attention».
Je prends ce message comme une invitation à commenter ce qu’il est convenu de nommer fait divers, ce que je m’étais bien gardée de faire jusque là ; sujet complexe, conclusions facilement hâtives, éléments inconnus et traitement spectaculaire par les médias…  autant de raisons pour ne pas réagir !
Commenter le commentaire est cependant un exercice auquel je veux bien m’essayer.

C’est comme ça qu’on l’appelle dans les médias, « la fausse sage-femme ». Une femme qui pratiquait des accouchements à domicile en se présentant comme « éducatrice à la naissance ». François Souverville, 58 ans avait déjà pratiqué plusieurs dizaines d’accouchements en Ariège jusqu’au jour, ou en août 2008, l’un des bébés qu’elle a aidé à naître meurt.
Pourquoi des parents se tournent-ils vers une « éducatrice à la naissance » ? Peut-être, surement, parce qu’il est difficile sinon impossible de trouver une sage-femme lorsque l’on souhaite accoucher à domicile. L’année dernière, une enquête du Conseil de l’Ordre des sages-femmes révélait «En 2008, il y a eu 1 052 accouchements à domiciles pour quelques 4 500
demandes non satisfaites
».

Son procès a eu lieu le 16 mars dernier et il en est ressorti que : Le bébé est mort quelques heures après la naissance; Qu’il fallait lui prodiguer des soins que Françoise n’était pas en mesure de faire.
Cette formulation laisse penser que seule l’absence de soins adaptés a conduit au décès de l’enfant. Le suggérer ainsi participe à la tension des relations entre praticiens et familles. En cas d’accident, nous apparaissons forcément responsables puisque la
médecine est réputée toute puissante… Les actions en justice contre les professionnels de santé se multiplient et ce constat amène les équipes à rigidifier les prises en charge au nom du sacro-saint médico-légal.

Et que le cordon ombilical n’a été coupé que 3 heures après la naissance selon la méthode du Lotus Birth et c’est ça qui aurait provoqué le décès de l’enfant selon les experts.
Le lotus Birth consiste à laisser le placenta relié au cordon jusqu’à ce que celui-ci se dessèche et tombe, afin de ne pas intervenir dans un processus naturel.
La circulation ombilicale s’interrompt pourtant spontanément dans les minutes qui suivent la naissance et le cordon inerte semble bien inutile. Ne pas le couper au prétexte que cela ne se fait pas spontanément m’apparait un raisonnement spécieux. Je n’ai côtoyé cette situation qu’une seule fois, au sein d’une maternité ayant accepté cette demande des parents…tentative rapidement abandonnée au vu des odeurs se dégageant du placenta. J’ai lu depuis qu’il faudrait le saler pour permettre sa conservation, ou l’enfermer dans un sac plastique… curieuses façons de ne pas intervenir dans le processus.
L’on peut s’étonner du procédé, mais le lien direct de cause à effet reste à démontrer. De nombreux « Lotus Birth » sont décrits, en particulier aux Etats Unis, et cela sans complication à déplorer.

L’Académie nationale de médecine émet quant à elle des réserves sur l’accouchement à domicile
L’occasion devait sembler trop belle ! Je souhaiterais que l’Académie de médecine s’interroge également sur les accouchements en milieu médical et notre interventionnisme potentiellement iatrogène…

et précise que les accouchements qui sont pratiqués sans accompagnement médical comportent de sérieux risques.
Ce sera la seule phrase de cette coupure de presse avec laquelle je puisse me sentir à peu près en accord. Accoucher sans accompagnement médical, c’est faire le pari qu’aucune complication ne surviendra, penser que la pathologie ne découle que des actions intempestives des professionnels. La nature forcément bienveillante est un leurre qu’il faut savoir abandonner.

Le constat une fois posé, quelles conséquences en tirer ? Les journalistes pourraient s’aventurer à soutenir la compétence des sages-femmes, insister sur la nécessaire intégration de l’accouchement à domicile dans l’offre de soin, souhaiter voir se développer la coopération entre maternités et praticiens libéraux. Ils n’en font rien.

Dans d’autres articles, il est rappelé que « Les accouchements à domicile représentent moins de 1% des naissances, et ceux qui sont effectués sans assistance médicale ne dépassent pas quelques centaines par an en France ». L’enquête du conseil de l’Ordre citée plus haut annonçait «60 % des sages-femmes libérales ont déjà été sollicitées pour réaliser un accouchement à domicile mais  4,4 % d’entre elles acceptent d’en pratiquer».

Au risque de me répéter, pas d’assurance, ostracisme des équipes, frilosité des décideurs, blocage des maisons de naissance…tout cela conduit des couples à solliciter de « fausses sages-femmes », trop heureux de trouver sur leur route une personne acceptant de les accompagner.
D’autres envisagent un accouchement sans assistance aucune.

Il y a quelques années, les sages-femmes s’inquiétaient déjà de cette situation, insistant auprès du Ministère de la Santé sur la nécessaire reconnaissance de l’AAD afin de répondre aux attentes des parents et ne pas entrainer les plus déterminés d’entre eux vers des choix potentiellement dangereux. Un de nos interlocuteurs avait affirmé, lors d’une informelle « conversation de couloir »  «Il y aura un jour une complication grave, elle sera médiatisée et la question se règlera d’elle même»…

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A la maison

Publié par 10lunes le 17 août 2009 dans Profession sage-femme

Quelques journées passées avec une amie, sage-femme elle aussi, exerçant à domicile…

Fin de matinée, entre deux consultations, un appel : elle vient de perdre les eaux.

Une route sinueuse nous amène chez eux.  Elle n’a que peu de contractions, tourne et vire dans la maison, en attente. Son compagnon s’occupe en cuisine et nous propose de partager leur repas. On parle de tout et de rien, du temps qu’il fait, du bébé à venir, de l’ainé justement parti 24 heures chez des amis.
Deux heures s’écoulent au même rythme que le liquide amniotique, tranquillement.
Cela laisse le temps d’envisager d’autres visites.

Quelques virages plus loin,  une maison joyeuse. Une mère s’y repose, son nouveau-né d’hier auprès d’elle… Autour d’un café, on parle de tout et de rien, du bébé, de cette autre naissance qui s’annonce dans la maison presque voisine, du temps qu’il fait… Tout va bien.

Autres virages, autre famille. L’enfant a deux semaines et son père demande à être rassuré sur sa croissance. La petite est potelée et les seins de sa mère lourds de lait.  Allez, on la pèse pour faire plaisir au papa… ça lui fait plaisir. Vous prendrez bien quelque chose ? On parle de tout et de rien.

Retour dans la première maison en fin d’après midi. Les contractions sont un peu plus présentes, pas encore suffisamment ; quelques granules sont proposés pour aider le travail à s’installer. Il faut se donner le temps.
C’est l’heure du repas et le papa nous invite à nouveau autour d’un plat de pâte. La soirée est douce.
Les heures passent, les contractions s’installent, trop pour repartir, pas assez pour que ça avance vraiment. Chacun tente alors de se reposer un peu

Une heure. Un son modulé… les contractions sont maintenant bien là.
Elle marche, prend un bain, en ressort… une musique qu’elle n’entend plus tourne en boucle sur la platine.
Petit café pour tous sauf elle, déjà dans un autre monde, isolée,  il n’est plus temps d’autre chose que d’accoucher… Elle accompagne chaque contraction d’une psalmodie, quelques mots, toujours les mêmes, comme un mantra. Le son va crescendo puis redescend. Accrochée au chambranle d’une porte, elle s’étire et se balance.

Plus tard, elle s’est accroupie, la tête du bébé juste là, posée sur le périnée. Le père pleure déjà… Aucun mot, aucune « consigne », juste la confiance, notre certitude à tous qu’elle sait «faire», sa tranquille assurance en son corps agissant.
Le bébé glisse dans un souffle.

C’est une fille, elle porte un nom d’étoile.

Je sors sur la terrasse, le ciel est bleu profond.
La douceur de la nuit.
La vie
Vraie

PS : afin de ne pas nourrir la vindicte des détracteurs de la naissance à domicile, je tiens à préciser que la surveillance « technique » du travail a eu lieu. Mais les gestes sont si mesurés, retenus, dans le respect de ce que vit la femme, soucieux de ne pas la déranger… qu’ils en deviennent presque invisibles.

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